Anmeldeformular Senioren-Betreuung Feldkirch

Anmeldung für Daueraufenthalt

Wunschhaus

Haus Schillerstraße
Haus Nofels
Haus Gisingen
Haus Tosters

Dringlichkeit der Heimaufnahme

Wenn die Aufnahme sehr dringend ist, werden Sie von uns kontaktiert. Ansonsten erfolgt die Eingabe der Daten in die Warteliste für Aufnahmen.

sehr dringend
möglichst bald
vormerken

Gesundheitszustand

eher schlecht
mittel
gut

Anmeldung für Kurzzeitpflege / Urlaub- oder Übergangspflege

zutreffendes bitte ankreuzen – Nach Möglichkeit wird Ihr „Wunschhaus berücksichtigt Das Haus Nofels verfügt über kein Betten für die Kurzzeitpflege

Wunschhaus

Haus Schillerstraße
Haus Nofels
Haus Gisingen
Haus Tosters

gewünschter Zeitraum - von

Urlaubspflege bis zu 6 Wochen im Jahr, Übergangspflege bis zu 4 Wochen im Jahr möglich. Wenn der von Ihnen gewünsche Zeitraum nicht verfügbar ist, werden Sie umgehend von uns kontaktiert. Ansonsten erhalten Sie eine entsprechende Resevierungsbestätigung.

-- 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

gewünschter Zeitraum - bis

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Familienname

bei Frauen Mädchenname ( )

Vorname(n)

(Rufname bitte als Ersten)

geschlecht

weiblich
männlich

Staatsangehörigkeit

Geburtsdatum

-- 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Geburtsname

bei Frauen Mädchenname ( )

Geburtsland

(Rufname bitte als Ersten)

Familienstand

verheiratet
ledig
verwitwet
geschieden/getrennt leb.

Religion

röm. kath.
evangelisch
ohne konfess.
sonstige

erlernter Beruf

bei Frauen Mädchenname ( )

zuletzt ausgeübter Beruf

(Rufname bitte als Ersten)

Angaben zum Wohnsitz

(Hauptwohnsitz, polzeil. gemeldet)

in Feldkirch wohnhaft

Hauptwohnsitz seit folgendem Datum in Feldkirch.

-- 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

früher in Feldkirch wohnhaft - von

Hauptwohnsitz in Feldkirch von...

-- 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Hauptwohnsitz in Feldkirch - bis

Hauptwohnsitz in Feldkirch bis..

-- 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Strasse

PLZ-Ort

Tel. / Fax

E-Mail

Angaben zum Aufenthaltsort bei der Anmeldung

Aufenthalt dz.

LKH Feldkirch
LKH Rankweil
LKH Mariat Rast
LKH Hohenems Palliativ
Zuhause
bei Angehörigen
anderes Pflegeheim

seit:

-- 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Kranken-/Sozialversicherung

Krankenversicherung / Sozialvers. Nummer. Wichtig, bitte unbedingt ausfüllen!

Versicherung

VGKK
BVA
VA Eisenbahner
SVA (gewerbliche Wirtschaft)
Privatwirtschaft

Rezeptgebührenbefreiung

Wichtig, bitte unbedingt ausfüllen!

nein
ja dauernd
befristet bis (siehe nächstes Eingabefeld)

befristet bis

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Angaben zu Angehörigen / Auskunftspersonen*/ Vertrauenspersonen**

* Auskunftsperson/en Als auskunftsberechtigt gelten gemäß Pflegeheimgesetz § 10 Abs 1 grundsätzlich Ehegatten und Kinder, sofern sich der/die BewohnerIn nicht ausdrücklich dagegen ausgesprochen hat und Sachwalter. Sofern gewünscht, kann der/die BewohnerIn zusätzlich eine Auskunfts-person bei der Heimaufnahme nennen. **Vertrauensperson/en Gemäß Heimvertragsgesetz § 27e hat der Bewohner das Recht, gegenüber dem Träger jederzeit eine Vertrauensperson für wichtige zivilrechtliche Angelegenheiten namhaft zu machen. (Verleiht keine Vertretungsvollmacht!) Sofern gewünscht, kann der/die BewohnerIn eine Vertrauensperson bei der Heimaufnahme nennen.

Bezug zum Antragsteller

(Kind, Sachwalter, Enkel, Bekannte)

Name / Anschrift / Telefon

Ist bitte vom Antragsteller zu nennen!

Auskunftsperson
Vertrauensperson

Bezug zum Antragsteller

(Kind, Sachwalter, Enkel, Bekannte)

Name / Anschrift / Telefon

Ist bitte vom Antragsteller zu nennen!

Auskunftsperson
Vertrauensperson

Hausarzt: Name / Anschrift / Telefon

Angaben zu Sachwalterschaft

ja – Bitte Kopie des Beschlusses dem Antrag beilegen!

Name/Anschrift

Sachwalterschaft für:

alle Angelegenheiten
einzelne Angelegenheiten
Kreis von Angelegenheiten

Sachwalterschaft - nein

ist oder wird beantragt ab folgendem Datum

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Arztbericht / Medikamente

schriftliche Diagnose

liegt vor
wird nachgereicht
direkt LKH / Hausarzt

Pflegebericht

liegt vor
wird nachgereicht
direkt LKH / Hausarzt

Medikamente / -liste

liegt vor
wird nachgereicht
direkt LKH / Hausarzt

Angaben zum Ansuchen / Antragssteller / Antragsgründe / Hausarzt

Wer stellt diesen Antrag für die betroffene Person?

Zu-/Vorname

Ort /Straße/Nr.

In welcher Eigenschaft?

Angehöriger (Verwandter)
Sachwalter
Hausarzt
Krankenpflegeverein
MOHI
Sozialer Dienst LKH Feldkirch
Sozialer Dienst LKH Rankweil

dz. behandelnder Arzt

Zu- / Vorname / Ort (LKH)

Finanzielles

Art mtl. Einkommens (Pension, Miete usw.)

Zahlende Stelle

Höhe des Einkommens

Pflegegeld

wird nicht gewährt
wird gewährt von Bund (Pensionsversicherungsanstalt)
wird gewährt von Land (Sozialhilfe)

Pflegegeld wird gewährt in der derzeitigen Stufe:

Pflegegeld NEU ist beantragt seit:

Datum der Antragsstellung

-- 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Pflegegeld Erhöhung:

wird beantragt
ist noch nicht beantragt

Pflegegelderhöhung ist beantragt seit:

Datum der Antragsstellung

-- 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Finanzierung Heimkosten Selbstzahler

mit dem oben angeführten Einkommen und

Zuzahlung aus Barvermögen (Sparbuch, Wertpapiere, Miete)
sonstigem (Grundstücksverkauf, Eigentumswohnungsverkauf)

Pflegegeld Erhöhung:

wird beantragt
ist noch nicht beantragt

Antrag für Sozialhilfe BH Feldkirch ist oder wird gestellt mit folgendem Zeitpunkt

Bewilligungsdatum oder Datum d. Antragsstellung

-- 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 / -- January February March April May June July August September October November December / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 : -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 -- AM PM

Rechnungsempfänger bei Selbstzahler

Name, Ort, Straße, Nr.